Bitte verwenden Sie die unterstehende Einverständniserklärungen oder fügen Sie ein in Ihrem Institut verdendetes Formular in Kopie bei. 
Wir nehmen auch Einverständniserklärungen in Englischer, Niederländischer, Französischer und Spanischer Sprache entgegen.

                                           EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

Ort ........................................., Datum .....................................................

Mit der unten geleisteten Unterschrift geben wir das Einverständnis zur Entnahme
einer Blutprobe/Gewebeprobe/DNA-Probe unseres Kindes ................................,
geboren am ............................ , zum Zweck einer genetischen Untersuchung zur
Abklärung des Verdachts auf............................................und einer Genmutation
in dem ...................Gen durchzuführen.

Andere Untersuchungen sollen mit diesem Material nicht durchgeführt werden.

Vater/Erziehungsberechtigter: ................................................

Mutter/Erziehungsberechtigte: ...............................................

Aufklärender Arzt: ................................................................

 

                                           EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

Ort ............................................, Datum ..................................................

Mit der unten geleisteten Unterschrift gebe ich das Einverständnis
mit einer Blutprobe/Gewebeprobe/DNA-Probe von mir, ..........................................
geboren am .........................., eine genetische Untersuchung zur Abklärung
des Verdachts auf...........................und einer Genmutation in
dem .....................Gen durchzuführen.

Andere Untersuchungen sollen mit diesem Material nicht durchgeführt werden.

Patient: ......................................................................................

Aufklärender Arzt: .......................................................................